ไลฟ์สไตล์
จอมพล
ระบบประกันสุขภาพในอเมริกา

ไลฟ์สไตล์ในฉบับนี้ได้รับบทความที่เขียนโดย ดร.สุวรรณ จันทิวาสารกิจ อาจารย์สาขาวิชาวิทยาการคอมพิวเตอร์ สถาบันเทคโนโลยีพระจอมเกล้าเจ้าคุณทหารลาดกระบัง ได้กรุณาส่งบทความมาให้ลงในคอลัมน์ไลฟ์สไตล์ ทั้งนี้อาจารย์บอกว่าเป็นบทความที่เขียนเล่าเรื่องของอเมริกาให้เพื่อนฟัง จึงไม่ได้เขียนเป็นวิชาการ ภาษาที่ใช้ก็ให้อ่านง่ายๆเหมือนเพื่อนเล่าให้เพื่อนฟัง ผู้เขียนเห็นว่ามุมมองของอาจารย์แตกต่างออกไปจากที่เราเคยมองระบบประกันสุขภาพในอเมริกา มีเบื้องลึกเบื้องหลังมาเล่าให้ฟัง เห็นว่ามีประโยชน์ จึงนำมาลงโดยไม่ได้ตัดทอนหรือเขียนใหม่แต่ประการใดดังนี้

“จะซื้อ Health Insurance ต้องดูให้ดีว่ารวมค่าสายตา และค่าทำฟันไว้หรือป่าว ส่วนใหญ่จะต้องจ่ายเพิ่มถ้าต้องการที่จะทำตาหรือทำฟันด้วย แต่อย่างนั้นก็ถือ Healthcare เอาเข้าจริง ๆ มันก็เป็นธุรกิจเพื่อแสวงหาผลกำไร แล้วประเทศอเมริกาถนัดเรื่องการคั้นกำไรเสียด้วย

จุดเริ่มต้นในอเมริกาเกิดขึ้นในสมัย Richard Nixon เป็นผู้นำประเทศ โดย Nixon ได้เปิดช่องให้ Health Insurance และระบบ Healthcare มีอำนาจใน Congress มากขึ้น ดูได้จากพวกสมาชิกใน Congress และบอร์ดต่าง ๆ สิ ทำงานให้กับพวก Health Insuranceและ Healthcare กันกี่คน และคนพวกนี้แหละ ที่วิ่งเต้นและ Lobby ร่างกฎหมายต่าง ๆให้ที่จะทำให้ Health Insurance และ Healthcare แสวงหากำไรกันอย่างถึงที่สุดนับตั้งแต่ Nixon มาจนถึง Bush ตัวลูก พวก พรบ. ปฏิรูป Healthcare เอาเข้าจริงมันไม่ได้ทำเพื่อประชาชน ทำเพื่อพรรคพวกตัวเอง ตอนนี้ Obama ได้เป็นผู้นำ แต่ว่าก็แก้อะไรไม่ได้ เพราะพวกนี้เค้าฟังตัวใน Congress สิบ ๆ ปีแล้ว

คนเมกาชนชั้นกลางโดยส่วนมากแล้วได้รับ Health Insurance จากการทำงานโดยที่บริษัทเป็นคนซื้อให้ จะซื้อเองก็คงไม่ไหว เดือนละเป็นพันเหรียญ ก็คงไม่ไหว ดังนั้นในภาวะว่างงานสูง สิ่งที่คนเมกากันกังวลมากที่สุดก็คือการสูญเสียสิทธิ์ถือครองHealth Insurance...หลายคนอาจจะสงสัยว่า ทำไม Health Insuranceจึงจำเป็นในเมกาก็เพราะว่าค่า Healthcare มันสูงมาก ส่วนหนึ่งก็มาจากต้นทุนที่สูง เพื่อนพี่เคยมีดบาดนิ้ว แล้วไปเย็บที่ รพ. ค่ารักษาออกมาแทบจะเป็นลม $800 ค่าหมอก็แพง ค่าประกัน Malpractice ของหมอก็แพงไปด้วย มันก็เลยฉุดตาม ๆกันไป จึงมีผลทำให้ Health Insurance แพงขึ้นไปด้วย (อันนี้เล่าย่อ ๆ กันละกันรายละเอียดยาวมาก พิมพ์ไม่ไหว) มองดูแล้ว ก็คล้ายกับห่วงโซ่อาหารห่วงหนึ่งในระบบทุนนิยมนั้นเอง

แต่สิ่งที่ทำให้สถานการณ์ระบบรักษาพยาบาลในเมกาเลวร้ายและแพงขึ้นไปอีก ก็คือHealthcare Fraud ที่สร้างความเสียหายให้กับระบบปีละหล้ายหมื่นล้านเหรียญ และเริ่มมีปรากฎการณ์บริษัทที่เกี่ยวกับการบำบัดและบำรุงสุขภาพที่หันมาหากินกับ ระบบ Healthcare โดยตรง และมากขึ้นเรื่อย ๆ

ห่วงโซ่อาหารในระบบ Healthcare ของประเทศเมกา Co-Pay โคเพย์

เวลาเป็นไข้ ก็ต้องนัดคิวไปหาหมอ...หมอดูอาการแล้วออกใบสั่งยา หมอได้รับค่าตรวจและค่าสั่งยา...จากนั้นก็ไปซื้อตามหมอสั่ง...หรือไม่ก็ไปรักษาเฉพาะทางต่อไป คราวนี้ Health Insurance เข้ามาจัดการทั้งค่าหมอ ค่ายา และค่าบำบัดรักษาโรค ค่ายา จะมีพวก co-pay แต่พี่ขอเรียก โค-เพย์ นี้ว่า จ่ายเหมือนวัวเหมือนควาย (โค) ยาจะมีทั้งที่แบรนด์และไม่เป็นแบรนด์ แต่ส่วนใหญ่จะจ่ายเริ่มต้นที่ 20 เหรียญแรกแต่อย่าคิดว่ามันจะสวยงามอย่างที่คิด สมมติว่าเป็นไข้ภูมิแพ้จมูกอักเสบ จะต้องใช้3 ตัว รวมแล้วราคา $60 คนทั่วไปจะคิด ก็ดีนะ จ่าย co-pay แค่ 20 เหรียญ แต่ความจริงนั้นหมอจะเขียนใบสั่งยา 3 ใบ สำหรับยา 3 ตัว สมมติว่าตัวละ $20 แต่ว่ากฎของ co-pay นั้นใช้เป็นรายใบใส่ยา ดังดังนั้น เราก็ต้องจ่ายไป $20+$20+$20 = $60 อยู่ดี เป็นไงล่ะ co-pay จ่ายกันเหมือนวัวเหมือนควายจริง ๆ แล้วจำนวนยาที่จ่ายก็น้อยมากกินไปเกือบจะไม่หาย ถ้าไม่หายไม่เป็นไร ไปหาหมอแล้วเอาใบสั่งยาเพิ่ม จ่ายเพิ่มอีก

เกมส์เศรษฐศาสตร์ในการเข้ารักษา

ส่วนหนึ่งที่พลักทำให้ค่า Health Insurance แพงขึ้นมานั้นก็มาจากเรื่องHealthcare Fraud อยากที่บอกไปว่าแต่ละปีเกิดความเสียหายแก่ระบบโดยประมาณ หลายหมื่นล้านเหรียญ ตรงนี้แพทย์บางส่วน ส่วนน้อยแนะนำวิธีการรักษาและบำบัดที่แพง ๆ ให้แก่คนไข้ มีตัวอย่างแพทย์เชี่ยวชาญทางระบบทางเดินหายใจและโพรงจมูกคนหนึ่ง แนะนำให้คนผ่าตัด โดยที่ตัวเองเป็นคนลงมือรักษาเอง ทั้ง ๆ ที่อาการของคนป่วยไม่ถึงกับต้องผ่าตัดแล้วการใช้ฟิล์ม X-Ray ปลอมหลอกคนไข้ก่อนและหลังผ่าตัด จากนั้นมีการแอบส่งค่า Claims ไปเรียกเก็บเงินกับบริษัท Healthcare Insuranceจนกระทั่งความมาแตกตอนท้าย ๆ เพราะว่าทาง Healthcare Insuranceสงสัยว่าทำไม จึงมีการผ่าตัดบ่อยจัง อันนี้เป็นส่วนน้อย แต่ความเสียหายนั้นมากอยู่

Malpractice

ทางพวกหมอเอง ก็ต้องทำ Malpractice Insurance ไว้ในกรณีที่ทำการรักษาผิดและค่า Malpractice Insurance นั้นสูงขึ้นเรื่อย ๆ เพราะคนไข้บางรายหากินกับ Malpractice พอสมควร เห็นอะไรที่สามารถทำเงินได้ก็ฟ้องไว้ก่อน

คนคดีหลายคดีเข้าข่าย Lawsuit Abuse คือใช้ Lawsuit เพื่อใช้หากินตรงนี้ก็ดี ทำให้ระบบการรักษาพยายามมีความรอบคอบในการตรวจรักษามากขึ้นการตรวจนั้นซับซ้อนขึ้นแต่...แต่ก็ทำให้มีขั้นมากขึ้นใช้เครื่องมือมากขึ้นและทำให้ค่า Health Insurance แพงขึ้น เพราะว่าหมอไม่กล้าลงความเห็นทันที ต้องตรวจให้ละเอียดมาก ๆ ๆ เสียก่อน ตรงนี้มีทั้งข้อดีและข้อเสียเพราะว่าหมอตัว กรณีแบบนี้เอง ที่ทำให้ ครูไม่กล้าสอนเด็กพิเศษนอกเวลาทำให้คนหนุ่มสาวไม่กล้าช่วยคนแก่ข้ามถนน (เพราะคนแก่จะไปฟ้องว่าเพราะว่าคุณมาช่วย ทำให้ฉันกระดูกเคลื่่อน)

ธุรกิจแห่งการบำบัดด้วยราคาของ บริษัท Health Insurance

มีธุรกิจประเภทหนึ่งที่หากินกับบริษัท Health Insurance และตรงนี้เป็นเหตุทำให้ราคาของ Health Insurance สูงขึ้น รูปแบบของธุรกิจแบบนี้เพิ่งเกิดขึ้นมาไม่นานนี้เองประมาณ 20 ปีหลังมานี้เอง อันนี้ขอยกตัวอย่างที่เด่น ๆ มาละกัน

*** Scooter ****

จำพวกที่เป็นรถเข็นที่ติดมอเตอร์บังคับทิศทางได้ เป็นที่นิยมในหมู่ผู้สูงอายุในเมกามาก มีหลายบริษัทที่ออกโฆษณาทางทีว่า ถ้าคุณมี Health Insuranceและใช้รถเข็นอยู่ คุณสามารถรับ Scooter มาจากบริษัทผู้ผลิตได้ฟรี หรือเสียค่าใช้จ่ายน้อยมาก เพราะว่าทางบริษัทรถ Scooter จะไปดำเนินการกับบริษัท Health Insuranceให้เองทุกขั้นตอน!!! ดีสำหรับผู้สูงอายุและผู้มีปัญหาการเคลื่อนไหว แต่เป็นฝันร้ายของบริษัท Health Insurance

*** หนังสือคู่มือการทำอาหาร ***

อันนี้เป็นวิธีการหากินแนวใหม่...ล้ำลึกมาก ๆ พี่ขอปรบมือให้กับเจ้าของความคิดนี้จริง ๆมีบางบริษัท ทำคู่มือการทำอาหารออกมา แต่เค้าใช้จุดขายที่ว่า คู่มือทำอาหารนี้เป็นคู่มือการทำอาหารที่มีคุณค่าทางโภชนาการสูง มีไขมันและแป้งต่ำ เหมาะสำหรับผู้ที่ต้องการจะลดน้ำหนัก ผู้สูงอายุ และผู้ป่วยโรคเบาหวาน คำว่า "ผู้ป่วยโรคเบาหวาน" ดังนั้น หนังสือการทำอาหารเล่มนี้ แท้จริงเป็นการบำบัดโรคเบาหวานจึง Qualified กับทางบริษัท Health Insurance นั่นคือ ผู้ป่วยโรคเบาหวานสามารถรับหนังสือเล่มนี้ได้ฟรี โดยทางบริษัททำหนังสือจะไปจัดการดำเนินเรื่องเก็บเงินให้ทุกขั้นตอน!!! ฝันร้าย ของบริษัท Health Insurance แล้วจะทำให้ Health Insuranceมันจะไม่แพงได้อย่างไง!!!

Health Insurance เพื่อคุณภาพชีวิตของตัวบริษัทเอง

ต้องยอมรับว่า บริษัท Health Insurance นั้นอยู่ได้ก็ด้วยเงินที่เก็บมาจากลูกค้าและหักออกจากเงินที่จ่ายไปเพื่อค่ายาและค่ารักษาพยาบาล ดังนั้น ถ้ามีจำนวนการ Claim สูง ก็จะทำให้กำไรของบริษัทนั้นน้อยไปด้วย ดังนั้น บริษัทจึงจำเป็นต้องปฏิเสธการ Claim บ้างเพื่อเพิ่มกำไรให้กับทางตัวบริษัทเอง ถ้าจำไม่ผิดเมื่อไม่กี่ปีที่ผ่านมา หมอคนหนึ่งที่ทำงานอยู่ในหน่วยพิจารณาการ Claim ประกันทนไม่ได้กับแผนธุรกิจของบริษัท Health Insurance จึงลาออกมา แล้วนำเอาความจริงมาเล่าออกอากาศในช่อง C-SPAN ว่า หมอทุกคนที่อยู่ในแผนกตรวจ Claim จะต้องทำยอดปฏิเสธการ Claim อย่างน้อย 10% ถ้าทำต่ำกว่านั้น จะได้การประเมินผลที่ไม่ดี และที่แย่กว่านั้นคือ หมอคนไหนที่ปฏิเสธ Claim มาก ก็จะได้โบนัสเพิ่มเป็นสัดส่วนที่เท่ากันในรายที่มีการ Claim ค่ารักษาพยาบาลมาก ๆ บริษัทจะส่งเรื่องไปยังหน่วยสอบสวนสืบสวนพิเศษ หน่วยนี้ จะไปค้นประวัติของลูกค้าว่า มีช่องโหว่ตรงไหนเกี่ยวประวัติสุขภาพว่ามีอาการใดบ้างที่เป็นมาก่อนซื้อประกัน และจะเอาข้อมูลนี้ไปใช้ในการปฏิเสธการ Claimโดยอ้างว่า อาการดังกล่าวนั้นทำให้เกิดอาการที่เข้ารักษาแล้วมา Claim ดังนั้นจึงผิดกฎการประกันสุขภาพ...และบริษัทประกันสุขภาพก็ไม่จ่ายค่ารักษาให้

::: DOG-EAT-DOG :::

บริษัท Health Insurance ไม่ยอมจ่ายค่ารักษาพยาบาลใช่มั๊ย??? ไม่เป็นไรระบบทุนนิยมมีคำตอบให้...เนื่องจากเกิดกรณีแบบนี้บ่อย จึงมีบริษัททนายความที่มีความเชี่ยวชาญการในการเข้าไปแทรกแซงการจ่ายเงินที่ไม่เป็นธรรมของบริษัท Health Insurance ถึงกับโฆษณาว่า "คนไม่ต้องจ่ายค่าดำเนินคดีดำเนินการเลยจนกว่าเราจะเอาเงิน(จากบรัษัทประกันสุขภาพ)มาให้คุณ" แต่นี่ก็คือธุรกิจไม่ใช่ว่าจะช่วยผู้ตกเป็นเหยื่อของบรัษัทประกันสุขภาพแบบฟรี ๆ ส่วนใหญ่แล้ว บ.ที่ปรึกษาทางกฎหมายประเภทนี้ จะขอส่วนแบ่งจากเงินที่ฟ้องร้องมาได้ประมาณ 30% กว่า ๆแต่ว่ามันก็ยังดีกว่าไม่ได้อะไรเลยใช่หรือไม่? คดีส่วนใหญ่มันจะตกลงกันนอกศาลเพราะว่าบริษัทประกันสุขภาพไม่อยากเสียชื่อ...นี่แหละ dog-eat-dog จริง ๆถ้าจะเล่นกับพวก Health Insurance ก็ต้องจัดเต็ม

::: ลี้ภัยทางการแพทย์ :::

ประเทศแคนาดาเค้ามี Universal Healthcare และเขตแดนของประเทศเมกาและแคนาดานั้นติดกัน จึงมีคนเมกันจำนวนหนึ่งที่แต่ข้ามไปรักษาตัวที่ประเทศแคนาดา โดยอาศัยวิธีการต่าง ๆ เช่นแต่งงานหลอกเป็นต้น อยู่ในเมกาจะคงรักษาตัวเองไม่ได้เพราะว่าไม่มี Health Insurance เพราะว่ามันแพงอันเนื่องมาจากสาเหตุที่เคยบอกไว้แล้วด้านบน บางคนมีเงินอยู่บ้างแต่ก็ไม่อยากจะจ่ายค่า Health Insuranceเพราะว่ามันแพง ถึงแม้ว่าจ่ายไปแล้ว ก็ใช่ว่าจะ Claim ได้ทุกครั้ง เพราะว่าบริษัทประกันสุขภาพเค้ามีหน่วยสะกัดการ Claim อยู่ 10% ของการ Claim จะถูกเด้งเพื่อรักษาผลกำไรของบริษัท อีกอย่างคนเมกันเค้าอยากจะเก็บเงินไว้กินตอนแก่และยามฉุกเฉิน เอาไว้ท่องเที่ยว เพราะว่านี้คือ American Dream อย่างหนึ่ง

เสริมเรื่องลี้ภัยทางการแพทย์นิดนึง...เนื่องค่ารักษาพยาบาลของผู้ป่วยแบบไม่มี Health Insurance มันแพง จึงได้ธุรกิจแนวใหม่ขึ้นมาที่เค้าเรียกกันว่าMedical Tourism ประเทศที่ดังเรื่อง Medical Tourism ก็คือประเทศ ไทยและอินเดียโรงพยาบาลที่ให้บริการผู้ป่วยนานาชาติโดยเฉพาะในอินเดีย จะมีค่าใช้จ่ายเพียง 1/10 ของค่าใช้จ่ายในเมกา ส่วนในไทยจะมีค่าใช้จ่ายเพียง 1/7 ของเมกาแต่ประเทศไทยมีภาษีดีกว่าเนื่องจากเรามีเที่ยวดีและมากกว่า รพ.บำรุงราษฎร์นั้นดังมาก ๆ เรื่องนี้

คนแก่บางคนในเมกา ที่ยังจะต้องทนทำงานจนถึงวันตาย ก็เพียงเพราะว่าต้องการเงินและ Health Insurance มาดูแลรักษาตัวเอง ตรงนี้น่าเศร้ามาก ส่วนลูกก็แยกออกไปเพราะว่าที่เมกา Individualistic กันมาก ๆระบบ dog-eat-dog ที่พี่พูดถึงนี้มีมันก็เกิดมาจากการที่ระบบ Capitalism ที่ดำเนินการ ในระดับที่เรียกว่า Sub-Optimal และก็เกิดขึ้นอย่างรุนแรงมาก ๆ ในอเมกาอีกนัยคือประเทศมันเกิดใหม่ มีความเป็นปัจเจกสูง (Individualistic) ทำให้สนในแต่ประโยชน์ของตัวเองฝ่ายเดียว...แต่เชื่อไหมว่าคนส่วนใหญ่ในเมกาก็ยังมีความเชื่อมั่นในระบบ Capitalism อยู่Capitalism นั้นอนุญาตให้เกิด Winner และ Loser ขึ้นในระบบ แต่ในขณะเดียวกันทุกคนก็สามารถเข้าแข่งขันแสวงหาและถีบตัวจาก Loser ไปเป็น Winner ได้

แต่สิงที่เกิดขึ้นในเมกาก็คือ มันเริ่มไม่เสถียรเพราะว่าอัตราส่วนของ Winner:Loser นั้นทิ้งห่างกันมาก และช่องห่างมากขึ้นเรื่อย ๆ แต่ทุกคนที่เป็น Loser ก็ยังเชื่อ(buy-in) กับระบบนี้อยู่...เพราะ??? เพราะว่า American Dream และตรงนี้เองที่ทำให้คนยังศรัทธาว่า ถ้าตัวเองออกแรงดิ้นมากขึ้น จะกลายเป็น Winner ได้สักวัน ดังนั้น

ในเมกาในระดับรากหญ้าและชนชั้นกลาง จะมีความสัมพันธ์และความรู้สึกต่อระบบCapitalism แบบทั้งรักทั้งเกลียดทั้งเจ็บปวด Bitter Love ตรงนี้ก็ตลกดีที่ว่า ความหวังที่จะกลายเป็น Winner นั้น เอาเข้าจริงกลับกลาย เป็นเครื่องพันธนาการตัวเองไว้วิถีชีวิตที่ไม่เพิ่งปรารถนา ดิ้นกันจนเหนื่อย จนเจ็บจนบ้า...แต่ไม่เป็นไร...เพราะมีนักจิตวิทยาบำบัดและยารักษาความบ้าที่จ่ายด้วยราคาของ Health Insurance

*** มีคนพูดติดตลกในเมกาว่า มีอยู่ 2 อาชีพที่ทำเงินเสมอ ทนายความ และนักจิตวิทยาบำบัดเพราะว่า คนเมกาโลภและบ้า (Greedy and Crazy)”

รู้สึกว่าอาจารย์ท่านมาเรียนอเมริกาอยู่หลายปี แต่มุมมองที่มองคนอเมริกันค่อนข้างจะเป็นแง่ลบ ผู้เขียนก็เป็นคนอเมริกันคนหนึ่ง ถึงแม้ว่าจะมีเชื้อชาติไทย แต่ก็คิดว่าคนอเมริกันไม่ได้โลภและบ้าทุกคนไป ในลักษณะสังคมแบบทุนนิยมนี้ เรียกว่าต้องฉลาดอยู่ การฉลาดอยู่ก็คือต้องหูตาไว ต้องรู้หลบเป็นปีกรู้หลีกเป็นหาง รู้ในสิทธิของตน เพราะระบบสังคมทุนนิยมนี้ค้ากำไรจากความไม่รู้ของประชาชน ดังนั้นจะอยู่อเมริกาอย่างอีเรื่อยเฉือยแฉะแบบเมืองไทยนั้น จะขาดทุนและถูกเอาเปรียบ อย่างไรก็ตามผู้เขียนก็ยังนิยมระบบในอเมริกามากกว่าเมืองไทยของเราที่มีการคอรับชั่นสูง และเป็นตัวบั่นทอนความเจริญของประเทศอย่างแท้จริง